באתרי החדשות מתפרסמות חדשות לבקרים ידיעות על מקרים שבהם חברת הביטוח לא שילמה כספים שכביכול מגיעים למבוטחים. בצירוף חוויות של חברים ומכרים, מצטיירת תמונה ציבורית לפיה חברת הביטוח לא רוצה לשלם כסף. 

האמת, זה ממש לא מדויק! חברת הביטוח מעוניינת לשלם איפה שהיא צריכה, כל מה שצריך, זה רק להראות לה את התמונה המלאה דחייה מלאה או חלקית של תביעת מבוטח לא נובעת משרירות לב, אלא מראיית התמונה בצורה שונה – בין אם בעקבות הצגה לא נכונה של נתונים ע”י המבוטח או בא כוחו, ובין אם בעקבות מתן פרשנות שונה לסעיפים רבים שבהם אין שחור או לבן, אלא 500 גוונים של אפור. 

איך גורמים לחברת הביטוח לפתוח את הברזים?

הדרך לצמצום הפערים בין נקודת המבט של חברת הביטוח לזו של המבוטח, עוברת במספר פעולות:

להכיר את הזכויות האמיתיות שלך – רוב המבוטחים לא מודעים לזכויות שלהם, או לחילופין סבורים שלא בצדק שמגיעות להם זכויות מסוימות, בשל הכרה שטחית של תנאי הפוליסה. לכן הדבר הראשון שצריך לעשות הוא להכיר את הזכויות שלך, לכאן או לכאן, באמצעות פנייה למומחי תביעות. 

הצגת תמונת מצב לא נכונה – בעקבות חוסר ידע, במקרים רבים המבוטח עלול לשלוח מידע חסר לחברת הביטוח, באופן שיעכב את מתן התשובה, יגרום לתסכול וחשוב מכל: יקטין את סיכויי ההצלחה של התביעה. איך יודעים איזה פרטים חשוב לשלוח לחברת הביטוח? את התשובות יודעים מומחי תביעות גוף, שמכירים את מנגנון התביעות בחברת הביטוח ויודעים איזה מידע משמש לצורך קבלת החלטות. 

להאיר את הנקודות החשובות – מכיוון שסעיפים שונים בפוליסה נתונים כאמור לפרשנות, עלינו לשכנע את חברת הביטוח לאמץ את הפרשנות שתיטיב עם המבוטח: להציג את נסיבות המקרה בצורה שתתיישב עם סעיפי הפוליסה השונים, ותעודד את מקבלי ההחלטות לאמץ גמישות מחשבתית שתאפשר למבוטח למצות את זכויותיו. 

בתיאוריה זה אולי נשמע פשוט, אך כאשר מדובר בפוליסות מורכבות הכוללות לעיתים מאות חלקים נעים, צריך להכיר כל אחד מהם כדי לראות את התמונה הכוללת ולהשלים את החסר.

זה התפקיד שלנו ב- iClaim:
לשכנע את חברת הביטוח שאכן מגיע לך כסף, באמצעות מתן כל המידע הנחוץ והפניית זרקור למקומות הנכונים. המקומות שיאפשרו לנו לנסח בקשה מנומקת שתיישב את דעתם של מקבלי ההחלטות בחברת הביטוח, ותוכל להגדיל באופן ניכר את סיכויי ההצלחה בתביעה שלך. 

איך לגרום לפתיחת הברזים?

העבודה היא חיינו, אך מה עושים כשאין באפשרותנו לעבוד ובריאותינו נפגעה? כאן נכנס לתמונה ביטוח אובדן כושר עבודה (ביטוח נכות), הכולל קצבה חודשית שמאפשרת למבוטח להמשיך ולהתפרנס גם כאשר הוא אינו מסוגל. ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כיסוי ביטוחי הנכלל בין היתר במכשירי החיסכון הפנסיוני – קרן פנסיה וביטוח מנהלים. המשמעות היא שרבים מאיתנו זכאים להגנה ביטוחית זו ללא ידיעתנו, מתוקף החיסכון הפנסיוני. מדובר בכיסוי חיוני ומשמעותי, אך כפי שנבין מיד – לא כל מי שאיבד את יכולתו לעבוד, באופן חלקי או מלא, יכול להפעיל אותו. 

אובדן כושר עבודה: באיזה מקרים ניתן למצות את הזכויות? 

כיסוי אובדן כושר עבודה חל על מצבים של אובדן כושר עבודה מלא – בשיעור של 75% ומעלה. בחלק מהמקרים מכוסה גם אובדן כושר עבודה חלקי, בשיעור של 25%-75%. ההבדלים בין הכיסויים השונים והנסיבות הייחודיות של כל מקרה, עשויים ליצור מרחב גדול לפרשנות או בשפתנו גוונים רבים של אפור.

אנשים שמאבדים את יכולתם לעבוד, מגלים שמימוש זכויותיהם מורכב ממה שחשבו. אחת הסיבות לכך היא סוג הכיסוי.
ישנם 3 סוגי של כיסויי אובדן כושר עבודה: 

כיסוי בסיסי – במידה שהמבוטח לא יכול לעבוד במקצוע שלו אך יכול לעבוד בכל עבודה אחרת, כיסוי זה לא יעניק לו פיצוי. אם למשל  נגן שחווה פציעה חמורה באצבעותיו יוכל לעבוד בעבודה אחרת, לא יוענק לו פיצוי. 

כיסוי מקצועי – במסגרתו תוענק קצבה רק לאדם הנחשב לבלתי כשיר לביצוע עבודה שתואמת את הכשרתו, השכלתו או ניסיונו. המשמעות: אדם שלא יכול לעבוד במקצוע שלו אך יכול לעבוד בעבודה אחרת התואמת את הכשרתו, השכלתו או ניסיונו – לא יקבל פיצוי. 

כיסוי עיסוקי – הכיסוי המקיף ביותר, מאפשר מתן פיצוי לאדם שלא יכול לעבוד במקצוע שבו עסק טרם המקרה. כיסוי מסוג זה יכול לחול על מקצועות “צווארון לבן”, שאינם כרוכים בעבודה פיזית. 

בשורה התחתונה, מה הסיכוי שלי לקבל קצבה?

כפי שהבנו, לא כל מקרה של אובדן כושר עבודה מקנה זכאות לפיצוי, בין אם מדובר באובדן כושר חלקי ובין אם מדובר באובדן כושר שלא תואם את הגדרת הכיסוי הספציפי שלך. לכך יש להוסיף מגוון רחב של מורכבויות, המשתנות בהתאם לסוג הכיסוי ולנסיבות המקרה. כדי להבין מהם סיכויי ההצלחה, חשוב לפנות למומחי תביעות מנוסים שיציגו לך תמונת מצב מלאה. פנייה לא נכונה לחברת הביטוח באופן עצמאי עלולה להוביל לדחיית התביעה, וליצור נזקים שיהיה קשה מאוד לתקן. 

רוצה לגלות מהם סיכויי התביעה?

צריך לתבוע את קרן הפנסיה שלך?

רבים לא יודעים, אך קרן הפנסיה שמטרתה העיקרית היא לחסוך לגיל הפרישה, מכילה כיסויים ביטוחים שאמורים להגן עלינו במקרה של מחלות ו/או תאונות שעשויות לקרות לפני הפנסיה, לדוגמה: ביטוח שארים וביטוח נכות (אובדן כושר עבודה). 

בשל מורכבותם, גם אנשים המודעים לקיומם של ביטוחים אלו לא יודעים: באילו מקרים נכון לתבוע ולקבל פיצויים מקרן הפנסיה, ובאיזה לא? לתשובה על השאלה הזו יש השפעה גדולה על סיכויי ההצלחה שלך בתביעה, תחילה חשוב להבין מה כולל כל אחד מהכיסויים הביטוחים הקיימים בקרן הפנסיה:

ביטוח שארים – כיסוי הכולל תשלום קצבה חודשית לשארים, במידה שהמבוטח הלך לעולמו לפני הגיעו לגיל הפרישה.

ביטוח נכות (אובדן כושר עבודה) – כיסוי הכולל קצבת נכות חודשית, לאדם שאיבד את יכולתו לעבוד. עוד על מיצוי הזכויות בעת אובדן כושר עבודה >>

על פניו, נראה פשוט. אך כדי לקבוע מי זכאי לפיצוי, קיימים קריטריונים מורכבים שחשוב להכיר – וכאן העניינים הולכים ונהיים יותר מסובכים. 

מתי מגיע לך פיצוי? ומתי לא?

בהצטרפות לקרן פנסיה קיימת תקופת אכשרה בת 5 שנים עבור מצב רפואי קיים. המשמעות: במידה שאדם חלילה נפטר כתוצאה ממחלה קיימת ועברו רק 4 שנים ממועד הצטרפותו לקרן הפנסיה, משפחתו לא תהיה זכאית לקצבת שארים. אותו עיקרון חל גם לגבי ביטוח למקרה נכות.

מה קורה במעבר מקרן פנסיה אחת לאחרת בחלוף תקופת האכשרה? במקרה זה יש לוודא כי ביקשת לשמור על רצף ביטוחי במעבר לקרן הפנסיה החדשה כדי שבקרות מקרה ביטוח, המבוטח או שאריו יוכלו לתבוע פיצויים מקרן הפנסיה החדשה. 

דוגמאות אלו הן רק טיפה באוקיינוס של קריטריונים שמכריעים את זכאותך לפיצוי.

זוהי שפה ותחום פעילות השייך למומחי תביעות, ומכאן החשיבות בפניה לאנשי מקצוע שיראו את התמונה המלאה – בהתאם למצבך ובהתאם לחוקיות עולם הביטוח. 

500 גוונים של אפור: מדוע הזכאות בתביעה אינה תשובה של שחור או לבן?

מעבר להתמצאות בנבכי התקנון והקריטריונים של קרן הפנסיה, חשוב להבין שבמקרים רבים הזכאות בתביעה היא לא שחור או לבן. ב־80% מהמקרים העיסוק בתביעה נכנס עמוק לתוך גווני האפור: ישנם מקרים רבים של זכאות חלקית, לכן על מנת למצות את הזכויות יש להציג לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח את המצב הרפואי והנסיבתי באופן שיקל על מקבלי ההחלטות לראות את התמונה מהזווית הנכונה ולאשר את התביעה באופן מלא או חלקי על מנת שתוכל למצות את זכויותיך באופן מקסימלי. 

זה בדיוק מה שאנחנו ב- iClaim יודעים לעשות: להבין את המורכבויות של כל תביעה, לייצר תמונת מצב אמינה שתאפשר לך להבין מהם סיכויי ההצלחה ובשורה התחתונה: למצות את הזכויות שלך באמצעות מומחי תביעות שמתקשרים עם מקבלי ההחלטות בחברת הביטוח בשפתם. 

רוצה לגלות מהם סיכויי התביעה?