חברת הביטוח דחתה תביעה של אישה לקצבת סיעוד, לאחר שצולמה כשהיא הולכת מספר צעדים. איך הצלחנו להשיג את הקצבה שמגיעה לה? 

אדם בכיר ומוכר בקהילת הביטוח, התמודד עם מצב רפואי רגיש של אימו , שהגיעה למצב סיעודי. במצבים מסוג זה, גם אנשים בתפקידי מפתח להם ידע ביטוחי נרחב, זקוקים לעזרה חיצונית של מומחים, במיוחד כשצריך לטפל באחד האנשים הכי חשובים לנו בעולם – אמא שלנו. לכן התרגשנו מפנייתו של אותו אדם ל- iClaim. 

זו היתה מחמאה מקצועית ענקית, והכרה ביכולותינו.

עפ”י הבדיקה הראשונית שביצענו, אימו של הבכיר הייתה זכאית לקצבה חודשית בגובה אלפי שקלים. אך חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה, בשל הטענה שהמקרה לא מספיק חמור כדי להיחשב לסיעודי. זאת בהסתמך על דוח של חוקר שצילם את המבוטחת הולכת מספר צעדים. 

למרבה האירוניה, האדם שפנה אלינו היה חבר דירקטוריון באותה חברת הביטוח שדחתה את התביעה. כדי להימנע מניגוד עניינים, הוא החליט להיעזר במומחי iClaim.

הבדיקה שהובילה לקבלת קצבה

על מנת למצות את מלוא הזכויות של האם, פנינו לחברת הביטוח וביררנו לעומק את מהות ממצאי החוקר. בנוסף, ביקשנו לבצע בדיקת הערכה תפקודית נוספת מטעם חברת הביטוח, בה היינו ונכחים תוך צילום הבדיקה. עימות חברת הביטוח עם הממצאים הרפואיים לא הותיר מקום לספק: האם הוגדרה כסיעודית גם לצורך הפוליסה, וקיבלה מחברת הביטוח קצבה חודשית בגובה 2,500 ₪.

אנחנו מוכנים לעשות הכול עבור אמא שלנו, שגידלה אותנו ודאגה לנו לאורך כל השנים. זה הזמן לדאוג לה חזרה: במידה שאימכם זקוקה לסיוע בקבלת הכספים שמגיעים לה מחברת הביטוח, פנו למומחי iClaim. אנחנו נדאג למצות את הזכויות שלה – עבורה ועבורכם.

בלה חלתה באלצהיימר, ותביעתה לקבל קצבת סיעוד חודשית נדחתה בעקבות טענה להסתרת פרטים רפואיים. כך ניהלנו משא ומתן עם חברת הביטוח ומינפנו טעות שהיא ביצעה, לצורך השגת הקצבה. 

בלה (שם בדוי) חלתה באלצהיימר, והגיעה למצב סיעודי קשה. המחלה הייתה בשלבים מתקדמים, וגם כאשר בלה התקשתה לתפקד, ההוצאות והחשבונות המשיכו לזרום. כדי להתמודד עם המצוקה הכלכלית אליה היא נקלעה בעיצומו של המשבר הגדול בחייה, היא פנתה לחברת הביטוח כדי לקבל קצבת סיעוד במסגרת הביטוח שלה. 

חברת הביטוח סירבה, בטענה לכוונת מרמה ולהסתרת מידע רפואי, בעת הקבלה לביטוח. תביעתה של בלה נדחתה והביטוח בוטל . יתר על כן, חברת הביטוח סירבה להחזיר את דמי הביטוח ששולמו במשך שנים רבות, והסתכמו במאות אלפי שקלים. בלה עמדה מול שוקת שבורה. בזמן שמצבה הבריאותי הולך ומתדרדר. היא נאלצה להתמודד עם דאגות כלכליות שהולכות וסוגרות עליה, בלי לדעת אם היא תקבל את הסיוע הכספי שמגיע לה במצבה המורכב. 

בנקודה הזו הסוכן של בלה, הבין שמדובר במקרה מורכב, והחליט לפנות למומחים בטיפול בתביעות. כך הגיעה בלה ל- iClaim. 

מדוע חברת הביטוח דחתה את התביעה של בלה?

חברת הביטוח טענה שבלה לא דיווחה על מחלה ממנה היא סבלה בעת ההצטרפות לביטוח. לטענתה, לו היתה יודעת, לא  היתה מסכימה לקבל את בלה לביטוח. 

אז מה באמת קרה? ביום ההצטרפות לביטוח, היא אכן סבלה ממחלה כלשהי. היא ידעה על הסימפטומים ודיווחה עליהם, אך מעולם לא הוסברו לה ע”י הרופאים המשמעויות של המחלה. ספק אם היא אפילו ידעה את שמה של המחלה. היא דיווחה על כל מה שהיה ידוע לה, בלי להסתיר דבר. מה גם שהרופאה שלה, השתדלה למעט בחשיבות וחומרת המחלה. 

בנוסף, המחלה לא הייתה קשורה בשום צורה למחלת האלצהיימר, שבגינה בלה הגיעה למצב סיעודי ותבעה קצבת סיעוד. זה לא מאוד משנה, יחד עם זאת, גם לעובדה זו היתה השפעה על טיפולנו.

איך יוצאים מהפלונטר ומשיגים לבלה קצבה חודשית?

לאחר ביצוע הערכת מצב ביחס למורכבות התיק, בנינו אסטרטגיית תביעה שמבוססת על פתיחת ערוץ הידברות עם חברת הביטוח. הודות לקשרים הענפים שטווינו במשך שנים רבות עם מקבלי ההחלטות בחברות הביטוח, הצלחנו ליצור פתח לניהול משא ומתן. 

כחלק מאסטרטגיית התביעה, ביקשנו מחברת הביטוח החזר עבור חצי מהסכום ששילמה הלקוחה לאורך השנים. במצב שכזה הביטוח יישאר מבוטל, אך בלה תוכל לפחות לקבל מאות אלפי שקלים חזרה. 

כך השגנו יתרון במשא ומתן – שהוביל לתוצאה הרצויה

למרות שלחברת הביטוח היה “קייס”, לכאורה,  בדמות אי דיווח על מצב רפואי, הצגנו להם תמונת מצב שונה. אם התיק יתברר בבית המשפט, ההבנה שמדובר בחולת אלצהיימר שפעלה, ללא ספק,  בתום לב עלולה להציג את חברת הביטוח באור שלילי כאשר המקרה יגיע לתקשורת. 

הבאנו את חברת הביטוח להבנה שאי מתן התשובה נבע מתום לב מוחלט, והרופאה חיזקה את עמדתנו זו.

הבנה זו הובילה לניהול הליך גישורי, במסגרתו חברת הביטוח הציגה עמדת פתיחה לפיה היא  מוכנה להחזיר את הפוליסה לתוקף, תוך החרגת מקרה הביטוח הקיים. המשמעות היא שלא תשולם למבוטחת קצבה עבור מקרה זה, אך הפוליסה תישאר על כנה. 

ההליך הגישורי נמשך, ובסיומו קיבלה בלה קצבה חודשית בגובה 8,500 ₪ – לכל החיים. 

לצערנו, מצבה הרפואי היה כה גרוע, שאפילו להודות לנו לא יכלה.

והמסקנה? גם כשמצב נראה אבוד, לא מוותרים! פונים
ל- iClaim, ויכולים להציל תביעה גם במקרים מורכבים.